19款被納入商保目錄的藥物整體降幅為15%-50%。

今年創(chuàng)新藥醫(yī)保目錄，納入了多款“重磅新藥”。

12月9日上午，國家醫(yī)保局在北京召開溝通會，對兩天前在廣州“2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會”公布的新版國家基本醫(yī)保目錄，及首個《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（“商保目錄”）名單，進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

國家醫(yī)保局方面在溝通會上提到，今年醫(yī)保目錄新增藥物114個，覆蓋腫瘤、抗感染、慢病等諸多領(lǐng)域。

其中，包括慢病領(lǐng)域集中“更新?lián)Q代”的新品：GLP-1降糖/減重藥替爾泊肽；半年打一針的降脂藥英克司蘭鈉；治療痛風(fēng)“富貴病”的多替諾雷片均被納入。另外，“過敏救星”司普奇拜單抗、國產(chǎn)流感新藥瑪舒拉沙韋片、長效生長激素產(chǎn)品怡培生長激素等也紛紛被醫(yī)保接收。

價格上，國家醫(yī)保局沒有披露平均降幅。但從一些公開渠道中可以推測，今年降價力度或與往年的50%-60%無異。如長效生長激素怡培注射液，據(jù)羊城派報道，納入新版藥品目錄后，常用規(guī)格每支約850元，降幅接近50%。

此外，首次新增商保目錄，定位解決高價創(chuàng)新藥支付困境，與醫(yī)保目錄相銜接，成為今年“國談”的重要看點。

本次，商保目錄共納入19款產(chǎn)品，包括5款售價百萬元、被網(wǎng)友稱為“抗癌針”的CAR-T療法，2款新型阿爾茨海默病藥物和多款治療腫瘤及罕見病的藥物。其中罕見病藥物在目錄中占比接近1/3。

36氪獲悉，19款產(chǎn)品的“降幅”在15%-50%不等（5%為一檔，視產(chǎn)品特性而定），略高于行業(yè)此前預(yù)期的30%以內(nèi)的降幅區(qū)間，但整體低于往年醫(yī)保目錄的降幅。有產(chǎn)品被納入商保目錄的企業(yè)人士提到，議價過程相對友好，并未出現(xiàn)比較極端或無法承受的情況，“可以體現(xiàn)產(chǎn)品價值”。

商保內(nèi)新藥降價15%-50%，

意味著什么

據(jù)了解，今年商保目錄的入選要求嚴(yán)格，需滿足“創(chuàng)新程度高、臨床價值大、不能被基本醫(yī)保目錄替代、推薦多元化支付”四大特征，因此總體入圍率并不高。

以最初通過形式審查的121個產(chǎn)品這一數(shù)字為參考，首批商保目錄的談成率只有15%。

在社交媒體上，被網(wǎng)友稱為“抗癌針”的CAR-T，是本次被納入商保目錄的代表產(chǎn)品。5款申報的CAR-T全員中選，占目錄名單總數(shù)的1/3。這也是CAR-T來，首次在國家層面擁有了自己的報銷路徑。

既往國家醫(yī)保目錄談判，行業(yè)內(nèi)存在著年治療費用“50萬以上不談、30萬以上不進(jìn)”的隱形規(guī)則，因此，售價超過百萬元/針的CAR-T曾在談判中“陪跑”多年，如今首次在國家層面擁有了自己的報銷路徑。

對于藥企來說，這意味著可以不再像過去那樣“逐省”與不同的商保保產(chǎn)品談判。

此外，商保目錄內(nèi)產(chǎn)品可享受“三除外”政策優(yōu)惠，即不納入基本醫(yī)保的自費率指標(biāo)、不納入集采中選可替代藥品的檢測、不納入按病種付費的范圍。

這相當(dāng)于在藥企最關(guān)注的DRG/DIP控費體系上，撕開了一道口子，對于打破“高價藥入院難”的困境，有著極強(qiáng)的現(xiàn)實意義。

眾所周知，CAR-T受限于個性化定制問題，生成成本高，終端價格很難降下來，導(dǎo)致產(chǎn)品銷售壓力大。

其中，2021年獲批、上市最早的復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液，如今的年銷售規(guī)模為3-5億元；緊隨其后獲批的藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液累計銷售額只有5億元左右。

因此，進(jìn)入商保目錄、打通入院通道和放量渠道，是CAR-T企業(yè)如今的關(guān)鍵一役。

從保司的角度，形成統(tǒng)一的全國性目錄體系，既可以為其省下自己設(shè)計產(chǎn)品時，投入到藥物價格測算、協(xié)商等環(huán)節(jié)中的成本和資源，同時也能獲得更大程度上的讓利。

因為，商保目錄產(chǎn)品的15%-50%降幅，并非藥企直接降價，而是以藥品折扣形式直接給到保險公司，相當(dāng)于為其提供承保方面的優(yōu)惠（雙方之間的具體結(jié)算方式目前未定）。

簡單理解，就是讓保司和藥企按照私下約定的折扣價結(jié)算來實現(xiàn)控費，即保險公司無需按對外公示的藥價或理賠金額全額與藥企結(jié)算，從而降低自身實際支出。

假如一款新藥原價100萬元，若商保承諾賠付50%，其余由患者自付；在商保目錄談判中，如藥企與保司達(dá)成30%的折扣，則意味著保司向藥企直接支付的藥費，由50萬降低至35萬，節(jié)省了可觀的理賠費用。

不過，這是一種基于規(guī)則的簡化價格測算。商保的賠付規(guī)則復(fù)雜，具體觸發(fā)條件、報銷范圍界定等有很強(qiáng)的個性化，實際執(zhí)行中可能有所不同。

有關(guān)專家在溝通會上也提到，理論上，節(jié)省的費用可以折算到保險產(chǎn)品售價中，降低保費，吸引更多人投保；也可以直接當(dāng)作利潤，提升產(chǎn)品盈利空間。

“保司如果直接和藥企談，很難拿到目錄中的折扣區(qū)間，因此這部分讓利有意義。但坦誠講，保司本來也會通過各種產(chǎn)品設(shè)計、供需關(guān)系方式來維護(hù)權(quán)益，所以這些錢價值有多大、能帶動多少積極性，目前可能不好判斷。因為保司更關(guān)心這項政策能否幫他們導(dǎo)流，現(xiàn)在他們的投流獲客成本太高。”一位藥企人士認(rèn)為。

惠民保等商保，新機(jī)會來了？

多位藥企人士認(rèn)為，出臺商保目錄只是第一步，后續(xù)如何落地才是關(guān)鍵。當(dāng)下，盡管藥企和保司雙方對目錄后續(xù)的實際落地問題仍有顧慮，但相對達(dá)成的一項共識在于：未來，大概率仍由惠民保、百萬醫(yī)療險和團(tuán)險來承接商保目錄中的產(chǎn)品。此外，也不排除保險公司會針對目錄設(shè)計新的商保產(chǎn)品。

作為一種兼具普惠屬性和市場化運作特點的保險產(chǎn)品，過去數(shù)年間，“惠民?！币呀?jīng)成為部分高價藥的重要賠付出口。

仍以CAR-T為例?！秶H藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會》此前的一項統(tǒng)計顯示，2024年，國內(nèi)各地推出的145款惠民保產(chǎn)品中，有90款產(chǎn)品提供CAR-T保障，其中，針對健康人群，近四成產(chǎn)品的報銷比例已經(jīng)達(dá)到50%-75%之間。

因此，有此前參與目錄設(shè)計的專家認(rèn)為，商保目錄在制定期間時就已經(jīng)表達(dá)出向已納入地方惠民保和商業(yè)健康險里的產(chǎn)品傾斜的態(tài)度，其目的就是“不希望患者‘?dāng)嗨帯薄?/p>

不過，低保費、高賠付率，以及帶病體和老年群體參保比例持續(xù)走高的特點，也觸發(fā)了惠民保的“死亡螺旋”。一些地區(qū)的惠民保產(chǎn)品為了應(yīng)對賠付壓力，往往又會選擇下調(diào)高價藥賠付限額，導(dǎo)致產(chǎn)品的福利水平降低、參保人員的理賠體驗感差強(qiáng)人意。

而制定商保目錄，借由政策推手提高惠民保的服務(wù)能力、提高被保人員體驗感，進(jìn)而提高更多健康群體的參保意愿，維持產(chǎn)品良性運轉(zhuǎn)，就成為業(yè)內(nèi)對這份商保目錄的隱形期待之一。

近期，各地針對惠民保產(chǎn)品的升級動作也強(qiáng)化了行業(yè)對該路徑的認(rèn)可。

比如，近期，廣東汕頭的惠民保已率先宣布與商保目錄銜接，并規(guī)定2026年開始，參保人員因住院使用《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》內(nèi)藥品而產(chǎn)生的費用，報銷比例提升十個百分點。

此外，安徽省醫(yī)保局在《支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展若若措施》的征求意見中也提到，將積極推動商保創(chuàng)新藥納入“安徽惠民保”體系，并采取提高商保創(chuàng)新藥賠付比例、開通門診購藥理賠渠道等策略予以支持。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2024年，基本醫(yī)療保險承擔(dān)了3萬億基金支出；同期，商業(yè)健康保險的保費收入已達(dá)9774億。這說明了商保正逐漸成為國內(nèi)多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，在滿足群眾多樣化健康需求方面的作用日益凸顯。

“協(xié)同而非內(nèi)卷，互補(bǔ)而非替代?！眹裔t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對未來的基本醫(yī)保與商保市場格局做出以上期待。

本文僅代表作者觀點，版權(quán)歸原創(chuàng)者所有，如需轉(zhuǎn)載請在文中注明來源及作者名字。

免責(zé)聲明：本文系轉(zhuǎn)載編輯文章，僅作分享之用。如分享內(nèi)容、圖片侵犯到您的版權(quán)或非授權(quán)發(fā)布，請及時與我們聯(lián)系進(jìn)行審核處理或刪除，您可以發(fā)送材料至郵箱：service@tojoy.com