19款納入商保目錄的藥物整體降幅在15%-50%之間。

2025年創(chuàng)新藥醫(yī)保目錄新增多款重磅新藥，覆蓋多個疾病領(lǐng)域。

12月9日上午，國家醫(yī)保局在北京召開溝通會，針對兩天前于廣州“2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會”公布的新版國家基本醫(yī)保目錄及首個《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（簡稱“商保目錄”）名單展開詳細解讀。

國家醫(yī)保局在溝通會上表示，今年醫(yī)保目錄新增114個藥物，涉及腫瘤、抗感染、慢性病等眾多領(lǐng)域。

其中，慢性病領(lǐng)域有不少新品被納入，如GLP-1類降糖/減重藥替爾泊肽、半年注射一次的降脂藥英克司蘭鈉、治療痛風(fēng)的多替諾雷片；還有“過敏救星”司普奇拜單抗、國產(chǎn)流感新藥瑪舒拉沙韋片、長效生長激素產(chǎn)品怡培生長激素等也成功進入醫(yī)保。

關(guān)于價格，國家醫(yī)保局未公布平均降幅，但從公開信息推測，今年降價力度或與往年50%-60%相當。例如長效生長激素怡培注射液，據(jù)羊城派報道，納入新版目錄后常用規(guī)格每支約850元，降幅接近50%。

值得注意的是，今年首次推出商保目錄，旨在解決高價創(chuàng)新藥的支付問題，與醫(yī)保目錄形成銜接，成為此次“國談”的一大亮點。

本次商保目錄共納入19款產(chǎn)品，包括5款售價百萬、被網(wǎng)友稱為“抗癌針”的CAR-T療法，2款新型阿爾茨海默病藥物，以及多款腫瘤和罕見病治療藥物，其中罕見病藥物占比近三分之一。

36氪了解到，這19款產(chǎn)品的降幅在15%-50%之間（以5%為一檔，根據(jù)產(chǎn)品特性確定），略高于行業(yè)此前預(yù)期的30%以內(nèi)降幅，但整體低于往年醫(yī)保目錄的降幅。有產(chǎn)品入選的企業(yè)人士稱，議價過程較為友好，未出現(xiàn)極端或難以承受的情況，“能體現(xiàn)產(chǎn)品價值”。

商保目錄新藥降價15%-50%，背后意義幾何

據(jù)悉，今年商保目錄的入選標準嚴格，需滿足“創(chuàng)新程度高、臨床價值大、無法被基本醫(yī)保替代、適合多元化支付”四大條件，因此入圍率較低。

以最初通過形式審查的121個產(chǎn)品計算，首批商保目錄的談判成功率僅為15%。

在社交媒體上備受關(guān)注的“抗癌針”CAR-T，是此次商保目錄的代表性產(chǎn)品。申報的5款CAR-T全部入選，占目錄總數(shù)的三分之一。這也是CAR-T療法首次在國家層面獲得報銷渠道。

過去，國家醫(yī)保目錄談判存在年治療費用“50萬以上不談、30萬以上不進”的隱形規(guī)則，因此售價超百萬的CAR-T多年來一直“陪跑”，如今終于有了國家層面的報銷路徑。

對藥企而言，這意味著無需再像過去那樣逐個省份與商業(yè)保險產(chǎn)品談判。

此外，商保目錄內(nèi)產(chǎn)品可享受“三除外”政策優(yōu)惠：不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代藥品檢測、不納入按病種付費范圍。

這一政策為藥企突破“高價藥入院難”的困境提供了助力，具有重要現(xiàn)實意義。

眾所周知，CAR-T療法因個性化定制導(dǎo)致成本高，終端價格難以下降，產(chǎn)品銷售壓力較大。

例如，2021年獲批的復(fù)星凱瑞阿基侖賽注射液，目前年銷售規(guī)模為3-5億元；藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液累計銷售額約5億元。

因此，進入商保目錄、打通入院和銷售渠道，是CAR-T企業(yè)當前的關(guān)鍵任務(wù)。

從保險公司角度看，統(tǒng)一的全國性目錄體系不僅能節(jié)省藥物價格測算、協(xié)商等環(huán)節(jié)的成本和資源，還能獲得更大幅度的讓利。

需要說明的是，商保目錄產(chǎn)品的15%-50%降幅并非藥企直接降價，而是以折扣形式給到保險公司，相當于為其提供承保優(yōu)惠（具體結(jié)算方式尚未確定）。

簡單來說，就是保險公司無需按藥品公示價格或理賠金額全額與藥企結(jié)算，從而降低實際支出。

假設(shè)一款新藥原價100萬元，商保承諾賠付50%，患者自付50%；若談判達成30%折扣，保險公司向藥企支付的費用將從50萬元降至35萬元，節(jié)省了大量理賠成本。

不過，這只是簡化的價格測算，商保賠付規(guī)則復(fù)雜，實際執(zhí)行中可能因觸發(fā)條件、報銷范圍等因素有所不同。

溝通會上的專家指出，理論上，節(jié)省的費用可用于降低保險產(chǎn)品售價，吸引更多人投保；也可直接作為利潤，提升產(chǎn)品盈利空間。

“保險公司單獨與藥企談判很難拿到這樣的折扣，所以這部分讓利有意義。但客觀講，保險公司本來也會通過產(chǎn)品設(shè)計、供需調(diào)節(jié)等方式維護權(quán)益，因此這部分讓利的實際價值和對積極性的帶動作用，目前還不好判斷。畢竟保險公司更關(guān)心能否借此導(dǎo)流，他們現(xiàn)在的獲客成本太高了。”一位藥企人士表示。

惠民保等商業(yè)保險，是否迎來新機遇？

多位藥企人士認為，推出商保目錄只是第一步，后續(xù)落地才是關(guān)鍵。目前，盡管藥企和保險公司對目錄落地仍有顧慮，但已形成共識：未來大概率由惠民保、百萬醫(yī)療險和團險承接目錄產(chǎn)品，也不排除保險公司針對目錄設(shè)計新產(chǎn)品。

作為兼具普惠性和市場化的保險產(chǎn)品，“惠民保”過去幾年已成為部分高價藥的重要賠付渠道。

以CAR-T為例，《國際藥物經(jīng)濟學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會》的統(tǒng)計顯示，2024年國內(nèi)145款惠民保產(chǎn)品中，有90款提供CAR-T保障，其中針對健康人群的產(chǎn)品中，近四成報銷比例達50%-75%。

因此，參與目錄設(shè)計的專家表示，商保目錄在制定時就傾向于納入已進入地方惠民保和商業(yè)健康險的產(chǎn)品，目的是“避免患者斷藥”。

不過，惠民保存在低保費、高賠付率，以及帶病體和老年群體參保比例上升的問題，導(dǎo)致“死亡螺旋”風(fēng)險。部分地區(qū)的惠民保為應(yīng)對賠付壓力，下調(diào)了高價藥賠付限額，降低了產(chǎn)品福利水平和參保體驗。

而商保目錄的推出，有望借助政策提升惠民保的服務(wù)能力和參保體驗，吸引更多健康人群投保，維持產(chǎn)品良性運轉(zhuǎn)，這也是業(yè)內(nèi)對商保目錄的期待之一。

近期各地惠民保的升級動作也印證了這一路徑。

例如，廣東汕頭的惠民保已率先宣布與商保目錄銜接，規(guī)定2026年起，參保人員住院使用目錄內(nèi)藥品的費用，報銷比例提高10個百分點。

此外，安徽省醫(yī)保局在《支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》征求意見中提到，將推動商保創(chuàng)新藥納入“安徽惠民?！保⑼ㄟ^提高賠付比例、開通門診購藥理賠等方式支持。

數(shù)據(jù)顯示，2024年基本醫(yī)療保險基金支出達3萬億元，同期商業(yè)健康保險保費收入為9774億元。這表明商業(yè)保險正成為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在滿足群眾多樣化健康需求方面作用日益凸顯。

國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人對未來醫(yī)保與商保的格局表示：“應(yīng)實現(xiàn)協(xié)同而非內(nèi)卷，互補而非替代?！?/p>

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